Études électrophysiologiques dans le Syndrome du Tunnel Tarsien

Résumé

Galardi G, Amadio S, Maderna L, Meraviglia MV, Brunati L, Dal Conte G, Comi G : Études électrophysiologiques dans le Syndrome du Tunnel Tarsien (STT) : fiabilité diagnostique de la latence distale motrice, des nerfs mixtes et de la conduction nerveuse sensorielle. Am J Phys Med Rehabil 1994;73:193-198.

Le syndrome du tunnel tarsien (STT) est un piégeage du nerf tibial postérieur au niveau de la cheville. Tout comme le syndrome du canal carpien, le STT s'améliore avec la chirurgie mais nécessite un diagnostic instrumental pour exclure d'autres maladies. Cette étude a été réalisée pour évaluer la valeur diagnostique des tests de conduction nerveuse proposés pour le diagnostic du STT. Parmi les 13 patients examinés, 12 présentaient un STT unilatéral secondaire et 1 un STT bilatéral idiopathique. Un ou plusieurs paramètres neurophysiologiques étaient anormaux dans tous les cas. La valeur diagnostique de chaque paramètre neurophysiologique a été calculée en comparant la conduction du côté affecté avec celle du côté sain de chaque patient atteint de STT. Les précisions du potentiel d'action du nerf sensoriel (SNAP) et du potentiel d'action du nerf mixte (MNAP) étaient presque les mêmes, le SNAP étant plus sensible et moins spécifique, et le MNAP moins sensible mais plus spécifique. En raison de l'importance clinique d'éviter les faux positifs, le potentiel d'action du nerf mixte est recommandé pour le diagnostic préopératoire du STT. La coexistence d'anomalies SNAP et MNAP, en particulier si elles sont asymétriques, est fortement indicative de STT.

Mots-Clés

Syndrome du Tunnel Tarsien, Nerfs Plantaires, Conduction Nerveuse Motrice, Conduction Nerveuse Sensorielle, Conduction Nerveuse Mixte

Introduction

Le syndrome du tunnel tarsien (STT) est un piégeage du nerf tibial postérieur ou de ses branches terminales là où il passe derrière et sous le malléole tibiale sous le rétinaculum des fléchisseurs.¹ Cliniquement, ce syndrome se caractérise par une douleur à la cheville et/ou au talon, parfois s'étendant à la plante du pied, avec une paresthésie, une dysesthésie ou une hyperesthésie dans la zone de distribution du nerf tibial.²

Le diagnostic du STT peut être difficile en raison de la similitude de ses symptômes avec plusieurs neuropathies périphériques, telles que la neuropathie interdigitale du pied, les neuropathies en régression, et certaines radiculopathies. La douleur au pied peut également être présente dans certaines pathologies orthopédiques, telles que la polyarthrite rhumatoïde, la coalition talo-calcanéenne et la distorsion de la cheville.³

Tout comme pour le syndrome du canal carpien, des études neurophysiologiques sont utilisées pour appuyer le diagnostic clinique du STT. Des anomalies de la conduction motrice du nerf tibial postérieur ont été observées chez environ la moitié des patients atteints de STT. Les études de conduction nerveuse sensorielle des nerfs plantaires sont très sensibles pour diagnostiquer le STT, bien qu'elles ne soient pas suffisamment spécifiques. Les études de conduction nerveuse mixte ont été suggérées comme des outils fiables pour le diagnostic du STT, mais elles n'ont été publiées que sous forme de rapports de cas.

Matériels et Méthodes

Treize patients (9 femmes et 4 hommes) avec un diagnostic clinique de syndrome du tunnel tarsien (STT), admis pour un traitement chirurgical au Département d'Orthopédie de l'Hôpital San Raffaele entre novembre 1991 et septembre 1992, ont été inclus dans cette étude. Leur âge moyen était de 44,1 ± 15,5 ans (intervalle de 17 à 74 ans). Le diagnostic clinique était basé sur les symptômes, les signes, et confirmé par la chirurgie. Le STT était unilatéral chez 12 patients et bilatéral chez 1. Les patients présentaient une douleur à la cheville irradiant vers le pied, des paresthésies et une dysesthésie sur la plante du pied, s'aggravant la nuit. Le signe de Tinel, obtenu par percussion en arrière du malléole tibiale, était présent chez tous les patients (Tableau 1).

Les critères d'exclusion incluaient les maladies pouvant causer une neuropathie, telles que les infections, l'insuffisance rénale, les troubles endocriniens, les médicaments toxiques ou l'exposition à des substances toxiques. Les réflexes tendineux, la force segmentaire musculaire, la perception vibratoire du malléole, la vitesse de conduction sensorielle du nerf sural, la vitesse de conduction motrice du nerf péronier profond et l'examen électromyographique par aiguille des muscles tibial antérieur et triceps sural étaient normaux chez tous les patients. La décompression chirurgicale du nerf tibial à la cheville a résolu les symptômes chez tous les patients. Le groupe de contrôle était composé de 25 sujets normaux (âge moyen 47,6 ± 14,0 ans, intervalle de 19 à 71 ans), dont 17 femmes et 8 hommes; 5 femmes et 3 hommes avaient plus de 60 ans.

Résultats

Étude de Conduction Motrice du Nerf Tibial Postérieur

La latence distale du potentiel d'action moteur (MAP) du nerf tibial postérieur était anormale chez trois patients atteints de syndrome du tunnel tarsien (STT) unilatéral (Tableau 3), toujours associée à des anomalies du NAP et du SNAP. L'amplitude du MAP et la vitesse de conduction motrice du nerf tibial postérieur étaient normales.

Études de Conduction Sensorielle

Les paramètres de conduction sensorielle étaient anormaux du côté affecté chez tous les patients (Tableau 3). Les paramètres de conduction sensorielle du nerf plantaire médial (MPN) étaient anormaux chez 13 membres de 12 patients (bilatéralement chez le patient avec STT bilatéral). Seul 1 patient avec STT unilatéral avait des paramètres sensoriels MPN normaux. Des anomalies de conduction sensorielle du nerf plantaire latéral (LPN) ont été observées dans tous les membres. L'absence du potentiel d'action sensoriel (SAP) était l'anomalie la plus fréquente, représentant 92,8% des anomalies du LPN et 76,9% des anomalies du MPN. Les SAP étaient également absents dans deux membres non affectés : dans les deux nerfs d'une femme de 74 ans et dans le LPN seul d'un homme de 51 ans.

Études de Conduction Nerveuse Mixte

Les paramètres de conduction nerveuse mixte étaient anormaux chez 12 des 14 membres avec un syndrome du tunnel tarsien (STT) clinique (Tableau 3). Les anomalies du potentiel d'action nerveux (NAP) concernaient les deux nerfs de 7 membres, le MPN seul chez 2, et le LPN seul chez 3. Les altérations du NAP dans le LPN étaient principalement caractérisées par l'absence du NAP (60 %), tandis que dans le MPN, elles étaient principalement liées à une réduction de l'amplitude ou à un ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse (NCV) (88,8 %).

Les anomalies de conduction nerveuse mixte étaient toujours associées à des anomalies de conduction sensorielle : les anomalies du NAP et du SAP des deux nerfs étaient observées chez 6 membres ; des anomalies du SAP et du NAP du LPN et du SAP du MPN chez 3 membres ; des anomalies du SAP et du NAP du MPN et du SAP du LPN chez 2 membres ; et chez le dernier membre, il y avait des anomalies du NAP dans les deux nerfs associées à des anomalies du SAP du LPN seulement.

Les faux positifs, faux négatifs, la sensibilité, la spécificité et l'exactitude diagnostique de chaque test neurophysiologique sont rapportés dans le Tableau 4.

Discussion

Le syndrome du tunnel tarsien (STT) implique un piégeage du nerf tibial postérieur au niveau de la cheville et s'améliore généralement après un traitement chirurgical. Les symptômes tels que la douleur, les paresthésies et l'engourdissement des orteils et de la plante du pied, s'aggravant particulièrement la nuit, doivent faire suspecter un STT. Cependant, d'autres affections cliniques doivent être exclues avant d'envisager une décompression chirurgicale du nerf.

Au cours des 20 dernières années, les neurophysiologistes ont développé diverses techniques pour le diagnostic objectif du STT. Les premières études se sont concentrées sur la conduction motrice du nerf tibial et la mesure de sa latence motrice terminale. Une latence significativement prolongée dans les branches plantaires médiales ou latérales du nerf tibial, ou les deux, suggère une compression au niveau du tunnel tarsien. Goodgold et al. considéraient cela comme un critère diagnostique objectif du STT. Johnson et Ortiz ont observé une latence terminale prolongée dans les nerfs plantaires médial et latéral chez cinq des huit patients atteints de STT. Cependant, des études plus récentes ont révélé que la sensibilité diagnostique de ce paramètre est moins utile. Dans cette étude, la latence distale du MAP enregistrée à partir de l'abducteur de l'hallux était prolongée chez seulement 21,5% des patients atteints de STT. Malgré la faible sensibilité diagnostique de la conduction motrice du nerf tibial postérieur dans le STT, Felsenthal et al. ont proposé une technique de conduction nerveuse motrice modifiée pour identifier la compression nerveuse au niveau ou en distal du tunnel tarsien. Cette nouvelle méthode prometteuse nécessite toutefois une validation supplémentaire.

Les différences entre nos résultats et ceux des études précédentes concernant la sensibilité de la mesure de la latence distale du MAP peuvent être expliquées par le fait qu'aujourd'hui, le diagnostic clinique du STT est réalisé plus tôt qu'auparavant, généralement lorsque les symptômes sensoriels prédominent, en raison d'une supposée plus grande sensibilité des fibres sensorielles à la compression. C'est pourquoi les études de conduction sensorielle des nerfs plantaires sont considérées comme essentielles pour diagnostiquer le STT.

Les études de conduction sensorielle sont en effet très sensibles dans le diagnostic du STT. En accord avec les rapports précédents, nous avons trouvé des anomalies du SAP dans tous les membres affectés. Cependant, les études SAP ont des limites : (1) L'enregistrement du SAP est chronophage et inconfortable pour les patients ; (2) Les SAP peuvent être absents chez un petit pourcentage d'individus normaux. Guiloff et Sherratt ont rapporté l'absence de SAP MPN chez environ 4% des patients normaux, attribuée à une neuropathie subclinique. Nous avons observé l'absence de SAP des nerfs plantaires chez 8% des sujets normaux, sans se limiter aux personnes âgées et toujours avec une conduction normale des nerfs sural et péronier profond. Ainsi, bien que les anomalies SAP soient très sensibles, elles manquent de spécificité et doivent être interprétées avec prudence.

Pour pallier les limitations des études MAP et SAP (faible sensibilité et spécificité médiocre, respectivement), Saeed et Gatens ont développé une technique pour évaluer un segment plus proximal des nerfs plantaires à travers le tunnel tarsien en mesurant les potentiels d'action des nerfs mixtes orthodromiques, similaire à la stimulation de la paume médiane du nerf médian dans le diagnostic du syndrome du canal carpien. Les NAP ressemblent aux potentiels sensoriels purs et reflètent probablement principalement des fibres sensorielles, mais ils sont significativement plus grands que les SAP et ne nécessitent pas d'averaging des signaux. Dans cette étude, les NAP ont été facilement enregistrés chez tous les sujets normaux, avec des amplitudes moyennes environ cinq fois supérieures à celles des SAP (10,9 μV contre 2,0 μV). Nous n'avons pas rencontré les difficultés techniques rapportées par d'autres, telles que la difficulté à obtenir des potentiels nerveux mixtes en raison d'œdème, de tissu adipeux, de callosités ou d'inconfort lié à la stimulation.

Nous avons trouvé des NAP anormaux des nerfs plantaires dans 85,7% des membres atteints de syndrome du tunnel tarsien (STT), mais dans aucun membre asymptomatique, ni chez les patients ni chez les témoins. L'absence ou la faible amplitude des potentiels nerveux mixtes, probablement indicatives d'une perte axonale significative due à une lésion focale des nerfs plantaires au niveau du tunnel tarsien, étaient les anomalies les plus fréquentes. Le nerf plantaire latéral était plus fréquemment anormal que le nerf plantaire médial, indiquant qu'il pourrait être plus sensible aux changements pathologiques précoces. Cependant, l'évaluation des deux nerfs est recommandée pour une meilleure sensibilité diagnostique.

Des études antérieures ont également rapporté l'absence de potentiels nerveux mixtes dans le STT, mais il s'agissait principalement de rapports de cas. Cette étude est la première à évaluer la conduction nerveuse mixte des nerfs plantaires dans une population de patients atteints de STT et à confirmer sa bonne validité diagnostique en tant que test à la fois sensible et spécifique.

Nos résultats démontrent l'utilité des études de potentiels nerveux sensoriels et mixtes dans le diagnostic du STT. Les études nerveuses sensorielles étaient les tests les plus sensibles, avec des résultats anormaux pour tous les membres avec STT clinique. Cependant, le pourcentage relativement élevé de faux positifs limite la spécificité de cette méthode. Il est important de se rappeler qu'une anomalie du SAP plantaire peut être le premier signe d'une neuropathie périphérique distale. En présence d'une clinique de STT unilatérale avec absence bilatérale de SAP des nerfs plantaires, une neuropathie symétrique doit d'abord être exclue. Le STT est presque toujours unilatéral ou principalement unilatéral, donc une asymétrie significative de l'amplitude des potentiels nerveux mixtes suggère fortement un STT plutôt qu'une neuropathie symétrique.

En raison de leur amplitude relativement grande, les NAP, contrairement aux SAP, peuvent être utilisés pour évaluer les différences bilatérales, jouant ainsi un rôle crucial dans le diagnostic du STT. De plus, selon notre expérience, les anomalies des NAP plantaires dans la polyneuropathie symétrique distale coexistent généralement avec des anomalies du SAP sural, bien qu'aucun de nos patients atteints de STT n'ait présenté d'anomalies neurophysiologiques surales.

En conclusion, nos données suggèrent que l'évaluation de la conduction nerveuse plantaire par les études SAP et NAP est effectivement utile pour le diagnostic du STT dans presque tous les cas. Les études NAP ont donné des résultats anormaux pour environ 85% des patients atteints de STT. Pour les patients suspectés de STT ayant des NAP plantaires normaux et des SAP plantaires anormaux, il est recommandé de faire preuve de prudence avant de recommander une chirurgie, car seule la coexistence d'anomalies NAP et SAP, en particulier si elles sont asymétriques, est une indication électrophysiologique très sensible et spécifique du STT.

Remerciements

Nous remercions le Dr Francesco Riti et le Professeur Gigino Di Lascio pour leurs contributions à la révision de ce manuscrit.