L’aponévrosite plantaire : diagnostic clinique et échographique, traitements médicaux combinés et échochirurgie percutanée – Méthode détaillée du Dr Lionel Benamran

Épidémiologie et facteurs de risque

Environ 10 % de la population développera une aponévrosite plantaire au cours de la vie. L’affection est la plus fréquente entre 40 et 60 ans, sans prédominance de sexe. La diminution de la dorsiflexion de cheville, l’obésité et les activités professionnelles avec port de charge constituent des facteurs de risque indépendants (1).

Physiopathologie

L’aponévrose plantaire, bande fibreuse tendue du calcanéum jusqu’aux orteils, est le siège de microdéchirures progressives, en particulier à l’insertion médiale calcanéenne. Le processus résulte d’une dégénérescence tissulaire (fasciosis) plus que d’une inflammation, expliquant la chronicité douloureuse (2).

Facteurs biomécaniques

La chaîne des contraintes à la marche s’organise des gastrocnémiens et du soléaire vers le tendon d’Achille, le calcanéum puis l’aponévrose plantaire. Un raccourcissement du gastrocnémien médial, présent chez 13,1 % de la population, induit tension prématurée et relâchement retardé, majorant les contraintes sur l’enthèse, l’aponévrose médiale et les têtes métatarsiennes (3).

Interrogatoire

Douleur sous-talonnère médiale, matinale ou après repos (dyskinésie post-statique), s’atténuant à la marche puis se renforçant au fil de la journée, aggravée par des chaussures plates peu amortissantes. L’évolution s’étale classiquement de six mois à deux ans.

Fréquente association à un raccourcissement du tendon d’Achille avec instabilité latérale de cheville en descente, crampes des mollets, tendinopathie d’Achille (corporelle ou d’insertion), métatarsalgies et névrome de Morton. La marche en appui sur la tranche externe pour soulager la zone médiale crée un hyper-appui douloureux et sursollicite les fibulaires, favorisant leur tendinopathie. Dans les formes les plus algiques, la marche sur la pointe des pieds s’impose.

Diagnostic

Examen clinique

Douleur exquise à la palpation de la partie médiale du talon. Le test de Windlass (flexion dorsale de la 1re métatarso-phalangienne) augmente la tension de l’aponévrose et reproduit la douleur : spécificité 100 %, sensibilité 32 % (4). Le test de Silfverskiöld distingue rétraction des gastrocnémiens (amélioration dorsiflexion genou fléchi) d’une rétraction du soléaire ou globale du tendon d’Achille ; une aponévrosite est retrouvée dans 53 % des rétractions d’Achille (3).

Examen échographique

Examen de première intention : épaississement enthésique de l’aponévrose (> 4–5 mm selon les séries), zones hypoéchogènes compatibles avec des fissures et œdème localisé. Performances comparables à l’IRM, pour un coût et une accessibilité meilleurs (5).

Diagnostic différentiel

• Rupture de l’aponévrose plantaire : douleur lors d’une impulsion ou réception de saut, ecchymose sous la voûte, visualisée à l’échographie environ 1 cm distal à l’enthèse ; prise en charge par semelles ou talonnettes viscoélastiques.
• Maladie de Ledderhose : nodule enchâssé dans l’aponévrose à ~3 cm de l’enthèse, palpable/visible ; première intention par semelles, puis infiltration de corticoïdes ou destruction/infiltration échoguidée ; l’exérèse d’aponévrose est un ultime recours en raison de sa morbidité.
• Syndrome du tunnel tarsien : compression du nerf tibial par le rétinaculum des fléchisseurs et de ses branches par le fascia profond de l’abducteur de l’hallux ; douleurs, paresthésies, décharges, zones d’hypoesthésie du talon aux orteils selon le territoire ; recherche systématique du signe de Tinel à mi-distance malléole interne–tubérosité calcanéenne ; IRM et EMG souvent normaux ; l’échographie peut montrer épaississement du nerf et, en charge, une compression veineuse par varices ; traitement surtout chirurgical, avec possibilité de libération percutanée échoguidée en l’absence de masse compressive ; la chirurgie ouverte s’indique si exérèse d’une lésion expansive est nécessaire.
• Fracture de fatigue du calcanéum : douleur diffuse talonnière, douleur vive à la compression transversale, ecchymose latérale ; confirmation radiographie/scanner ; décharge simple par béquilles.
• Enthésite d’une spondylarthropathie : bilan clinique orienté (atteinte rachidienne, arthrite réactionnelle, rhumatisme psoriasique, troubles digestifs) ; IRM utile pour rechercher un œdème osseux enthésique.

Quid de l’épine calcanéenne ?

L’épine (éperon) calcanéenne n’oriente pas la prise en charge : elle est indolore en elle-même, ne justifie pas de résection, et se rencontre chez 50 % des patients symptomatiques comme chez des sujets asymptomatiques.

Traitement médical en première intention

La prescription initiale associe kinésithérapie, talonnettes viscoélastiques et infiltration de corticoïdes pour un soulagement cohérent et rapide (6).

Kinésithérapie

Étirements de l’aponévrose, renforcement des muscles intrinsèques du pied, optimisation de l’usage du tendon d’Achille (protocole de Stanish). Les ondes de choc extracorporelles sont souvent proposées avant une chirurgie (7), mais leur bénéfice reste discuté (8).

Talonnettes viscoélastiques

Amortissement talonnier et réduction de la traction sur l’aponévrose ; efficacité comparable à celle des semelles orthopédiques (9).

Infiltrations

• Corticoïdes (Diprostène) autour de l’enthèse : soulagement en 24 h, durée de quelques mois à un an ; risques d’atrophie graisseuse et de rupture d’aponévrose ; l’échoguidage améliore l’efficacité et réduit les complications ; ne pas dépasser quatre infiltrations (10).
• PRP en cas de fissures enthésiques : pas de supériorité démontrée sur les corticoïdes, mais moins d’effets secondaires (11).
• Toxine botulique péri-enthésaire : piste en développement exigeant des données supplémentaires (12).
• Autres : radiothérapie explorée sans comparatif direct (13).

Traitement chirurgical percutané sous guidage échographique

En cas d’échec des mesures conservatrices, deux options : section de la portion médiale pathologique de l’aponévrose plantaire ou allongement de la lame des gastrocnémiens lorsqu’une rétraction du tendon d’Achille est identifiée (14). Ces gestes peuvent être réalisés à ciel ouvert, sous endoscopie, ou percutanément sous échographie. La voie percutanée échoguidée est privilégiée car faisable en consultation sous anesthésie locale, sans bloc opératoire.

La section percutanée échoguidée de l’aponévrose à l’aiguille 16G permet une récupération en environ un mois avec 93 % de succès, tout en limitant infection, fibrose et lésion nerveuse, par rapport aux techniques ouvertes ou endoscopiques (15). Sa faible morbidité et son efficacité en font parfois une option avant PRP ou toxine botulique.

Points essentiels

1. Diagnostic fondé sur l’examen clinique, confirmé par l’échographie ; pas d’IRM en première intention.
2. Devant des signes neurologiques, considérer un syndrome du tunnel tarsien même avec IRM et EMG normaux.
3. Kinésithérapie, talonnettes et infiltrations se prescrivent d’emblée et conjointement.
4. L’échochirurgie est mini-invasive et efficace à 93 % pour les formes réfractaires.

Que dire aux patients ?

1. L’infiltration autorise une marche rapidement moins douloureuse ; les talonnettes et la kinésithérapie adressent la cause.
2. Ne pas temporiser : consulter podologue et kinésithérapeute pour adapter semelles et exercices (ondes de choc si besoin), et reconsulter pour infiltration ou réévaluation.
3. L’échochirurgie, mini-invasive, apporte une solution dans la grande majorité des formes chroniques réfractaires.

Exemple de compte rendu opératoire

COMPTE RENDU OPERATOIRE du [#EVENEMENT.DEBUT_DATE_LONGUE#]
[#PATIENT.NOM#] [#PATIENT.PRENOM#], né[#PATIENT.MASCFEM#] le [#PATIENT.DATENAISS#]

Chirurgien : [#AGENDA.COMMENTAIRE#]
Type d'anesthésie : Anesthésie loco régionale et locale echoguidée
Rappel clinique: Aponévrosite plantaire [#COTE#] douloureuse malgré un traitement médical bien conduit.
Médecin Traitant : [#CONTACT.TITRE#] [#CONTACT.PRENOM#] [#CONTACT.NOM#]
[#CONTACT.ADRESSE#] [#CONTACT.CP#] [#CONTACT.VILLE#]
Diagnostic: Aponévrosite plantaire [#COTE#]
TITRE DE L'INTERVENTION: Section percutanée, échoguidée de l'aponévrose plantaire [#COTE#]
ccam: NJPA007, YYYY028

DEROULEMENT DE L'INTERVENTION
Je fais une désinfection par badigeonage à la Chlorhexidine.
[#PATIENT.LeLa#] patient[#PATIENT.MASCFEM#] est sous anesthésie loco régionale à la xylocaine du nerf tibial associé à une anesthésie locale à la xylocaine adrénalinée autour de l'enthèse proximale de l'aponévrose plantaire, en décubitus dorsal.

[#PATIENT.LeLa#] patient[#PATIENT.MASCFEM#] tient son pied en flexion dorsale pour tendre l'aponévrose plantaire. J'introduis une aiguille verte par le coté interne. Je complète l'hydrodissection autour de l'aponévrose afin d'écarter les muscles et les nerfs avoisinants. J'introduis une aiguille 16G par la même voie, je fais une section échoguidée avec le biseau de l'aiguille de l'aponévrose plantaire : l'aiguille fait des va et vient sur l'aponévrose, j'ai une sensation de crissement en plus du contrôle échographique. Je laisse la partie latérale de l'aponévrose intact, c'est la partie non pathologique, que je repère en mesurant une épaisseur de moins de 4,5mm.
Je vérifie le passage de l'aiguille en dorsal-plantaire de l'aponévrose. L'aponévrose est bien sectionnée.
Lavage au sérum physiologique du trou de l'aiguille et pansement tout fait.

SUITES POST-OPERATOIRES
Pansement à enlever le lendemain. Mettre une semelle amortissante pour la douleur. Appui autorisé et recommandé, chausson à mémoire de forme pour la maison pour soulager la douleur
[#PATIENT.LeLa#] patient[#PATIENT.MASCFEM#] sera revu[#PATIENT.MASCFEM#] dans 2 mois en consultation.
Antalgiques palier 1 et 2
[#AGENDA.SIGNATURE#]
  

Exemple de téléconsultation

Histoire de la maladie

Douleurs chroniques de l’aponévrose plantaire gauche évoluant depuis trois ans. Kinésithérapie, deux infiltrations de corticoïdes puis PRP (novembre) sans amélioration notable. Douleur au talon et au milieu du pied, empêchant la reprise des activités sportives (course, triathlon).

Examen clinique et échographique (téléconsultation)

• Douleur localisée sous le talon et la partie médiale de la voûte plantaire.
• Pas de signes neurologiques (pas de fourmillements, pas de décharges électriques).
• IRM et radiographies sans fracture de fatigue.

Diagnostic

Aponévrosite plantaire gauche chronique réfractaire aux traitements conservateurs.

Traitement / Recommandations

• Traitement mini-invasif échoguidé en consultation, sous anesthésie locale, sans jeûne.
• Technique : section de la portion pathologique de l’aponévrose pour redistribuer les contraintes vers la portion latérale ; incision millimétrique sous contrôle échographique.

Suites attendues : marche immédiate sans béquilles ; douleurs postopératoires possibles de quelques jours à trois mois (plus rarement davantage) ; reprise rapide du travail en évitant le piétinement prolongé (repos relatif, élévation, chaussettes de contention) ; reprise progressive du sport – natation dès cicatrisation cutanée (~4 jours), course à pied vers 6 semaines.

Taux de succès : ~93 %. Risques : infection, hématome, lésion nerveuse/vasculaire, persistance ou récidive de la douleur, atteinte secondaire rare du faisceau latéral. Information sur la possibilité d’un conflit nerveux associé (rameau calcanéen ou nerf tibial) pouvant justifier une libération secondaire.

Planification

Intervention réalisable rapidement sur créneau dédié d’Échochirurgie. Consentement éclairé transmis via Easy Consent.

Recherche systématique d’un syndrome du tunnel tarsien associé

Dans cette démarche, une recherche systématique des signes de syndrome du tunnel tarsien est effectuée car l’aponévrosite plantaire y est fréquemment associée. La stratégie est de traiter d’abord l’aponévrosite plantaire (geste plus simple et souvent suffisant). Si une douleur persiste, l’hypothèse de tunnel tarsien est étayée et une libération percutanée échoguidée peut être proposée.

Références

1. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(5):872–877.
2. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc. 2003;93(3):234–237.
3. Machado S, Hardt MR, Demore AB, et al. Short gastrocnemius: epidemiology and associated signs and symptoms. Scientific Journal of the Foot & Ankle. 2018;12(2):106–111.
4. De Garceau D, Dean D, Requejo SM, Thordarson DB. Association between plantar fasciitis diagnosis and Windlass test. Foot Ankle Int. 2003;24(3):251–255.
5. McMillan AM, Landorf KB, Barrett JT, Menz HB, Bird AR. Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain. J Foot Ankle Res. 2009;2:32.
6. Johannsen FE, Herzog RB, Malmgaard-Clausen NM, et al. Corticosteroid injection combined with controlled training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27(1):5–12.
7. Zhiyun L, Tao J, Zengwu S. Meta-analysis of high-energy ESWT in recalcitrant plantar fasciitis. Swiss Med Wkly. 2013;143:w13825.
8. Heide M, Røe C, Mørk M, et al. rESWT vs sham vs programme d’exercices + orthèses. Br J Sports Med. 2024;58(16):910–918.
9. Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses. Arch Intern Med. 2006;166(12):1305–1310.
10. Li Z, Xia C, Yu A, Qi B. Ultrasound- vs palpation-guided corticosteroid injection. PLoS One. 2014;9(3):e92671.
11. Yu T, Xia J, Li B, et al. Outcomes of PRP for plantar fasciopathy: best-evidence synthesis. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):432.
12. Acosta-Olivo C, Simental-Mendía LE, Vilchez-Cavazos F, et al. Botulinum toxin in plantar fasciitis: meta-analysis RCTs. Arch Phys Med Rehabil. 2022;103(2):364–371.e2.
13. Heyd R, Tselis N, Ackermann H, et al. Radiation therapy for painful heel spurs. Strahlenther Onkol. 2007;183(1):3–9.
14. A B, S K, P M. Isolated gastrocnemius contraction and gastroc recession in plantar fasciitis: systematic review and meta-analysis. Indian J Orthop. 2023;57(9).
15. Iborra A, Villanueva M, Sanz-Ruiz P, Martin A, Noriega C. Ultrasound-guided plantar fascia release with a needle: 107 cases, ≥24 mois de recul. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):153.